Bulletin d'Adhésion des Nouveaux Adhérents à:
ASSOCIATION DE DEFENSE DES PERSONNES ATTEINTES
D'UN HANDICAP ET DE LEURS SOUTIENS
N)W833001112
Association Loi du 1er juillet 1901 Sans but Lucratif
déclarée à la Sous-Préfecture de Brignoles
NOM DE L'ADHERENT :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
FONCTION :
ADRESSE :
COORDONNEES :
MAIL :
COTISATIONS ANNUELLES ANNEE 2010 :
- Membre bienfaiteur : 50 € et plus
- Membre actif : 15 €
Merci de bien vouloir nous expédier votre règlement par chèque, par mandat ou par prélèvement automatique.
Chèque à l'ordre d'A.D.E.P.A.H.S et à renvoyer au Siège sis:
Les Escarrants, Villa du Chemin de Traverse, 83570 CARCES
Pour tout renseignement, merci de contacter Aurore au: 0609920324
